SMAJLA - PATIENTER

Patient ID:

Ange personnumrets fyra sista siffror.

Besvara följande frågor

Kryssa i
om JA

Q 1: Tycker Du att Dina tänder behöver rättas till?

Vid JA förklara:

Q 5: Har Du tidigare tandregleringsbehandlats?

Vid JA förklara:

Q 7: Har Du någon gång skadat ansiktet eller tänderna (gäller även mjölktänder)?

Vid JA förklara:

Q 8: Gnisslar eller pressar Du tänder eller har Du käkledsknäppningar?

Vid JA förklara:

Q 9: Har Du huvudvärk mer än 1 gång i månaden?

Vid JA förklara:

Q 10: Suger Du på tumme, andra fingrar, tunga eller biter Du på naglar, pennor eller dylikt? Annan ovana?

Vid JA förklara:

Q 11: Har ovanan upphört? När?

Vid JA förklara:

Q 12: Är Du medveten om något talfel?

Vid JA förklara:

Q 13: Har Du fått bedövning hos tandläkaren?

Vid JA förklara:

Q 14: Tål Du bedövning?

Vid JA förklara:

Q 15: Har Du lätt för att svimma?

Vid JA förklara:

Q 16: Brukar Du blöda länge vid tandutdragning eller skärsår?

Vid JA förklara:

Q 17: Blir Du förkyld mer än 5-6 gånger per år?

Vid JA förklara:

Q 18: Har Dina halsmandlar eller körtlar bakom näsan tagits bort? När?

Vid JA förklara:

Q 19: Har Du ofta ont i öronen?

Vid JA förklara:

Q 20: Har Du, eller har Du haft: Hjärtsjukdom?

Vid JA förklara:

Q 21: Har Du, eller har Du haft: Allergi eller överkänslighet?

Vid JA förklara:

Q 22: Har Du, eller har Du haft: Astma?

Vid JA förklara:

Q 23: Har Du, eller har Du haft: Blodsjukdom eller blodsmitta?

Vid JA förklara:

Q 24: Har Du, eller har Du haft: Diabetes?

Vid JA förklara:

Q 25: Har Du, eller har Du haft: Epilepsi?

Vid JA förklara:

Q 26: Har Du eller har Du haft någon annan sjukdom?

Vid JA förklara:

Q 27: Äter Du, eller har Du nyligen ätit, medicin?

Vid JA förklara:

Q 30: Anser Du Dig vara helt frisk?

Vid JA förklara:

Nedanstående frågor behöver endast besvaras av barn och ungdomar

Q 2: Tycker Målsman att Dina tänder behöver rättas till?

Vid JA förklara:

Q 3: Har någon familjemedlem eller släkting något bettfel? Samma bettfel?

Vid JA förklara:

Q 4: Har någon i familjen tandregleringsbehandlats?

Vid JA förklara:

Q 6: Har någon tand tagits bort före skolåldern?

Vid JA förklara:

Q 28: Har Du passerat målbrottet?

Vid JA förklara:

Q 29: Har Du fått din första menstruation?

Vid JA förklara:

Har du någon ytterligare information om din hälsa: